הצהרת בריאות שיעור גלישה
נא מלא/י את כל השדות

שאלון הצהרת בריאות:

האם הנך יודע/ת לשחות?

מחלות רקע:

אפילפסיה אירוע מוחי סוכרת מחלות לב/כלי דם טרשת נפוצה פרקים

האם הנך בהריון?

האם הנך חולה כרגע במחלה כלשהי?

פרט:

הפרעות/מגבלות בריאותיות אלרגיות שלא פורטו לעיל?

פרט:
אני הח"מ מצהיר שכל תשובותיי הנ"ל נכונות ומלאותכן